Lombardia e Covid-19
così il virus ha sconfitto
il sistema sanitario

La propaganda messa in campo dalla maggioranza di centrodestra che guida la Giunta regionale lombarda non è riuscita a nascondere, durante l’emergenza sanitaria provocata dal coronavirus, l’evidente fragilità – sul fronte gestionale e organizzativo – del “modello Lombardia”. Questo modello (inserito in un contesto istituzionale in base al quale le Regioni programmano e gestiscono in autonomia la sanità) ha portato a un risultato evidente: il cuore economico e industriale dell’Italia è divenuto l’area più colpita dal Covid-19 a livello europeo, con più di diecimila vittime e decine di migliaia di infettati.

Ciò è accaduto – sia chiaro – nonostante il grandissimo impegno profuso da coloro che lavorano in prima linea nella sanità, pubblica e privata, e stanno pagando un prezzo pesante, anche per quel che riguarda le vite stroncate dalla malattia. Non a caso, proprio gli Ordini dei medici e la Federazione italiana del medici di Medicina generale (quelli di famiglia, che si sono sentiti abbandonati) hanno denunciato per primi l’inadeguatezza e l’improvvisazione delle risposte alla pandemia da parte dei vertici politici lombardi. Insomma, c’è stata una netta frattura tra chi gestisce la sanità (dall’esterno) e coloro che ci lavorano (all’interno).

covid-19
Foto di fernando zhiminaicela da Pixabay

Le numerose inchieste giudiziarie per epidemia colposa e omicidio colposo – con sequestri di documenti in ospedali, case di riposo e uffici della Regione – ci faranno sapere se, oltre a un’evidente responsabilità politica, c’è anche una responsabilità penale. Però è il caso di capire perché la macchina sanitaria lombarda, fino a due mesi fa celebrata per efficienza e specializzazione, si sia impantanata di fronte a un’epidemia: eccezionale, ma messa in conto da tempo, come possibilità, dagli epidemiologici.

Il fatto è che in Lombardia non mancano, anzi abbondano, le strutture di eccellenza – pubbliche o private, convenzionate con la Regione – in vari campi della Medicina, tanto che è meta di “pellegrinaggi della salute” dal resto del Paese e anche dall’estero. Però è mancata un’organizzazione sanitaria diffusa sul territorio, insieme alle competenze necessarie per gestirla; eppure questo tipo di organizzazione dovrebbe essere un pilastro dell’igiene pubblica in un Paese come l’Italia, tanto più in un’area all’avanguardia qual è la Lombardia. Sono state poi mortificate e trascurate (più avanti vedremo perché) la Medicina preventiva e quella di base, che riducono i ricoveri ospedalieri. Si sconta insomma, il fatto che da più di vent’anni la politica sanitaria, in Lombardia più che in altre regioni, si è dimostrata molto più attenta a incentivare la cura della patologie molto remunerate (nell’interesse della privatizzazione della sanità), dimenticando quasi del tutto la sorveglianza epidemiologica: così sono passati inosservati anche i primi casi di Covid-19. Per fare un paragone, è come se uno Stato avesse una flotta militare formata da incrociatori, sottomarini e portaerei modernissimi, per poi scoprire – allo scoppio della guerra – che non ci sono munizioni, né scialuppe di salvataggio, né radar funzionanti.

Come mai si è arrivati a questo punto? Occorre conoscere la storia della sanità lombarda negli ultimi decenni. Partendo da un dato: dal primo caso di Covid-19 accertato a Codogno (Lodi) la sera del 20 febbraio, e fino al 2 marzo, in Lombardia “le uniche strutture di ricovero e cura in prima linea nell’emergenza coronavirus sono state tutte pubbliche”. Lo ha rilevato Maria Elisa Sartor, tra i massimi esperti in questo campo, professoressa a contratto nel Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità dell’Università degli Studi di Milano.

Perché nessuna delle strutture private convenzionate col Sistema sociosanitario lombardo (SSL), pagate con soldi pubblici, è stata da subito in prima linea, nonostante oggi rappresentino più del 50% degli ospedali in Lombardia (erano una netta minoranza fino al 1997)? Proviamo a ripercorrere a ritroso la strada, insieme alla professoressa Sartor. “Questi dati sulla risposta alla pandemia sono assai rilevanti perché tutto ciò è accaduto nella regione italiana che ha concepito la cosiddetta ‘partecipazione paritaria della sanità privata al servizio sanitario della Lombardia’ come fulcro ed elemento portante del suo modello”, dice la studiosa a Strisciarossa.

Professoressa Sartor, c’è davvero un ruolo paritario tra sanità pubblica e privata in Lombardia? E c’è stato nelle prime settimane di emergenza Covid19?

“No, non c’è. E non c’è stato in quelle prime settimane. Facciamo molti passi indietro. Prima del varo della riforma sanitaria di Roberto Formigoni (democristiano, poi berlusconiano e dintorni, da sempre ciellino, parlamentare – europeo e nazionale – dal 1984, alla guida della Regione per 18 anni, dal 1995 al 2013, insieme alla Lega, ndr), il Servizio sanitario di questa regione, come gli altri in Italia, era articolato in strutture locali organizzate in distretti. Le Asl svolgevano attraverso le proprie unità organizzative (come uffici amministrativi, unità di prevenzione, presidi ospedalieri, ambulatori, consultori) le funzioni di prevenzione, programmazione, erogazione diretta dei servizi e di controllo delle attività svolte. Era un governo diretto della sanità in tutti i suoi aspetti, con un sistema che aveva una struttura modulare e una gestione strategica regionale unitaria. Questa gestione era legata a una linea di comando definita, che rispondeva, per lo più con efficacia, alle esigenze immediate e di medio e lungo periodo dei territori, integrando le funzioni di prevenzione, programmazione, erogazione e controllo su una base locale”.

Poi che cosa è successo?

“I primi cambiamenti significativi del Servizio sanitario nazionale ci sono stati all’inizio degli anni Novanta, con la cosiddetta ‘controriforma sanitaria’. Creò le condizioni perché i sistemi sanitari regionali potessero essere privatizzati. Grazie al ricorso a metodi manageriali tipici delle aziende private anche nelle strutture pubbliche, alla concessione della libertà di definire le politiche sanitarie delle Regioni (comprese le sperimentazioni manageriali di tipo privato), all’introduzione di un nuovo sistema di pagamento attraverso la definizione a livello regionale di tariffe per ogni prestazione sanitaria”.

La Lombardia ne approfittò?

“Certo, molto. Usando questa normativa nazionale, nel 1997 la Lombardia impresse una svolta sostanziale, seguendo un modello pensato per rendere sempre più facile l’accesso dei privati al Servizio sanitario regionale. La Giunta Formigoni si ispirò alla riforma avviata alcuni anni prima nel Regno Unito: decise di separare anche in Lombardia le funzioni che prima erano integrate, in modo che la funzione di erogazione potesse essere affidata sempre di più al privato. La Regione, a iniziare da quel periodo, ha cominciato a programmare e, soprattutto, a comprare servizi sia dalle strutture pubbliche lombarde (trasformate in ‘aziende’ gestite con un metodo sempre più manageriale e definite ‘autonome’ in modo improprio) sia da imprese private, che ovviamente entrarono nel mercato sanitario con un orientamento basato sul profitto”.

L’opinione pubblica si accorgeva di questa riforma radicale?

“Diciamo che – per raccogliere più consenso – si cercò di renderla accettabile in vari modi, anche ricorrendo al parere di settori intellettuali vicini al suo orientamento politico. Da allora e fino a oggi il governo della Lombardia ha fatto ampio ricorso a termini come ‘sussidiarietà orizzontale’ (cioè, ripartizione delle funzioni anche con le imprese non pubbliche del settore, ndr), ‘pariteticità’ nella partecipazione al Servizio sanitario e ‘parità’ delle condizioni nella fornitura dei servizi sanitari”.

Quindi, in teoria, dovrebbe esserci una pari disponibilità da parte di pubblico e privato anche sul fronte delle emergenze sanitarie?

fontana coronavirus“Solo in teoria. In pratica – di fronte al prima emergenza causata dal coronavirus – non c’è stata. I privati non hanno risposto subito. Mostrando così l’inefficienza di un servizio sanitario misto. La sanità privata non è stata spontaneamente disponibile, per giunta la fornitura di funzioni non previste dal contratto costa molto al Sistema sociosanitario lombardo”.

L’infettivologia e la terapia intensiva sono ritenute dalla sanità privata settori “convenienti”?

“No, non sono considerati convenienti”.

Le condizioni in cui sono stati abbandonati i medici di Medicina generale (insomma, i medici di famiglia) è un’altra conseguenza della privatizzazione della sanità lombarda? O è “solo” frutto di incapacità di governo?

“Anche questo è frutto delle trasformazioni generate da una strategia di sbilanciamento verso il privato del modello sanitario lombardo. Ma, per spiegare come la privatizzazione si colleghi a tutto questo, bisogna seguire storicamente il modo in cui si sono generate le svolte più importanti nella politica del centrodestra dell’ultimo quarto di secolo”.

Che cosa è stato più rilevante?

“Per cominciare, gli effetti nel lungo periodo della politica di Formigoni: prima, per esempio, c’è stata l’apertura alle cooperative dei medici di base, cui sono stati affidati i pazienti cronici attraverso il “Chronic Related Group” (CReG); però, dal 2010, per la gestione dei CReG si è verificata l’apertura ad altri provider esterni al sistema, cioè fornitori privati di prestazioni. Poi ci sono stati gli effetti della più recente riforma, non coerente e non compiuta, voluta del presidente regionale Roberto Maroni (Lega Nord, ndr) del 2015: in particolare, l’esito è stato la carente infrastruttura pubblica dei servizi sul territorio, con l’ampiamente insufficiente realizzazione dei Presidi socio-sanitari territoriali (PreSST), di tipo pubblico e misto, e il diffondersi in parallelo di servizi territoriali privati. Infine, ci sono stati gli effetti ancora più scardinanti dovuti alla politica della presa in carico dei cronici e/o fragili, avviata da Maroni e continuata dall’attuale presidente Attilio Fontana (Lega, ndr): porta all’istituzione dei gestori della Pic (sigla di “Presa in carico dei pazienti cronici”, ndr), in prevalenza privati. Tutto questo conduce a qualcosa di difficilmente governabile e di incongruente”.

Perché?

“La scelta di questo tipo di gestori della Pic porta verso un distacco ulteriore del servizio dal territorio. Richiede una notevole mobilità al paziente per l’accesso ai servizi erogati: il paziente si deve muovere verso gli erogatori, che non è lui a scegliere. I gestori costituiscono sottosistemi sanitari, autonomi e privati. Il problema sta nel fatto che – in particolare sul fronte della Pic – sono stati immessi nel SSL certe particolari modalità di funzionamento e relazioni formali fra paziente e gestore dei servizi. Ebbene, questi generi di elementi sono incompatibili con l’impianto organizzativo delle Asl pubbliche, che operano con i distretti”.

In che senso?

“Penso ai contratti (di tipo privatistico) che il paziente deve stipulare col proprio gestore. Di fatto, i distretti sanitari, che rimandano a una logica territoriale basata su un’infrastruttura pubblica nella quale si innestano i servizi ospedalieri e territoriali, sono stati boicottati fin dai tempi di Formigoni: sopravvivono nominalmente con le Asl e poi con le Ats (Azienda di tutela della salute, ndr) ma molto depotenziati e dediti ad altro. Cosicché i medici di base, già sottodimensionati, dal 2017 sono stati anche sottoposti a una notevole pressione. Una pressione legata a modificazioni del ruolo e a nuovi gravosi impegni di lavoro burocratico, soprattutto per quel che riguarda il loro ruolo nei confronti dei cronici e dei gestori. In una fase di questo tipo – che dura da circa tre anni – proprio questi medici lombardi di base si sono trovati ad affrontare, disarmati, l’emergenza provocata dal Covid 19”.

Alla luce di quello che è successo finora (inclusa la creazione a Milano da parte della Regione del cosiddetto “ospedale in Fiera”, con i fondi delle donazioni, molto esibito ma ampiamente sottoutilizzato), come giudica il ruolo assunto dalla Giunta regionale durante il lockdown ?

“In Lombardia sembra dominare l’improvvisazione più che la programmazione. Secondo me l’improvvisazione, in un ambito di intervento che è appannaggio della Regione, è molto grave”.

E la strategia di comunicazione dell’emergenza da parte delle autorità regionali?

“Non c’è, ancora oggi, una comunicazione trasparente. E le inversioni di rotta sono frequenti. Difficile comprendere la situazione”.

Resta il fatto che, secondo lei, la Lombardia, in condizioni di emergenza, non è in grado di governare usando in modo efficace ogni risorsa, pubblica e privata…

“Esatto. Succede nonostante i lombardi siano stati indotti a credere davvero che le strutture pubbliche e private siano alla pari. D’altra parte, se fosse così davvero, l’1 marzo scorso il presidente della Giunta regionale non avrebbe dovuto ringraziare la sanità privata e le sue strutture per essere ‘entrate’, con la loro disponibilità, nel “nostro” sistema. Una disponibilità, per altro, pagata col denaro della comunità”.

Come si può rimediare?

“Per garantire la salute della collettività serve una vera sanità pubblica, ovviamente ben governata. Ma questa impostazione è proprio il contrario di quella sostenuta e varata dal 1997 in poi. Dobbiamo davvero augurarci che, dopo questa esperienza, venga cambiata drasticamente la rotta del sistema sanitario regionale lombardo”.

La privatizzazione della sanità in stile lombardo è stata avviata in altre regioni italiane, anche di diverso colore politico? Se sì, con proporzioni e/o conseguenze analoghe?

coronavirus“Il modello lombardo è unico. Nonostante quello che sostengono alcuni miei colleghi di altre università, permangono molte differenze, per esempio, fra Lombardia ed Emilia-Romagna, soprattutto per quanto riguarda il ruolo del pubblico nei servizi territoriali. La presenza e la capillarità delle strutture territoriali pubbliche, in rapporto al numero di abitanti, sono maggiori in Emilia-Romagna rispetto a ciò che si registra in Lombardia. Per l’assistenza degli anziani in Emilia Romagna si privilegia, per esempio, la domiciliarità, in Lombardia la residenzialità. La gestione di questi servizi è sia pubblica che privata, però negli altri sistemi misti pubblico-privato il pubblico tende ad avere un ruolo più forte e sovraordinato rispetto al privato”.

L’attuale politica sanitaria nazionale in quale direzione va?

“Non saprei. Però è certo che per anni la politica nazionale, indipendentemente dal colore dei governi, si è rivolta a società di consulenza multinazionali che hanno fra i fondatori, oltre che fra i principali clienti, il gotha dell’industria sanitaria globale, naturalmente interessata al nostro Paese e alla trasformazione del Servizio sanitario nazionale. Sul fronte interno, ci si è rivolti alle scuole di management delle principali università private: le stesse in prima linea nella rivoluzione culturale e gestionale che ha prodotto l’aziendalizzazione della sanità in Italia. Mi risulta che molti tecnici (medici soprattutto, ma non solo), vicini da sempre al Ministero della Salute, più o meno palesemente lavorino nei reparti e nelle università dei principali gruppi della sanità privata italiana. Ed è probabile che siano portatori di una certa idea di sanità”.

Nella speranza che il modello lombardo, soprattutto dopo la prova della pandemia, non faccia scuola, viene da chiedersi se sarà un caso che negli ultimi vent’anni non ci sia stata una giunta regionale risparmiata da inchieste su varie mazzette “sanitarie”.

Il principale protagonista è stato proprio l’ex presidente della Giunta, Roberto Formigoni, detto “il Celeste” nel periodo di gloria: proprio lui a suo tempo lanciò il modello sanitario aziendalista, rimanendo al potere per 18 anni (dopo sono arrivati, dal 2013, i leghisti Maroni e Fontana).

Nel 2012 Formigoni è stato accusato dalla magistratura milanese di associazione per delinquere finalizzata alla corruzione nelle inchieste su due mega aziende sanitarie private: la Fondazione Maugeri (con sede centrale a Pavia, controlla 18 ospedali per la riabilitazione in tutta Italia; dal 2016 ha conferito le attività alla Spa “Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS”, mantenendo i due terzi delle azioni, mentre il resto è del fondo internazionale Trilantic) e sull’ospedale San Raffaele di Milano (da sempre privato, oggi del gruppo San Donato).

Secondo l’accusa, tra 1999 e 2011 è stato imboscato denaro pubblico per almeno 70 milioni di euro. Formigoni avrebbe ottenuto “utilità” per 8,5 milioni; il 21 febbraio 2019 la Cassazione ha reso definitiva la sua condanna a 5 anni e 10 mesi, trascorsi prima in carcere, poi, da luglio scorso, ai domiciliari. Il 17 settembre Formigoni e gli altri imputati sono stati condannati dalla Corte dei Conti a pagare oltre 47 milioni di risarcimento alla Regione. Un altro processo a suo carico è in corso a Cremona. Forse le disavventure del Celeste fanno parte di un’altra storia. O, forse, no…